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Anaphylaxie bei Kindern und Jugendlichen

 

 

 

Anaphylaxie bei Kindern und Jugendlichen
Prof. L. Klimek



Allergische Erkrankungen schränken die Lebensqualität  von Patienten und deren Angehörigen häufig stark ein. Viele Patienten müssen zeitaufwendige
Therapien durchführen. Beim Auftreten  einer anaphylaktischen Reaktion können sie sogar tödlich enden. Da Anaphylaxien in den letzten Jahren häufiger wurde besteht für Ärzte die Notwendigkeit, sich mit dieser möglicherweise letalen Erkrankung auseinanderzusetzen. Im Folgenden werden pädiatrische Aspekte der Anaphylaxie verstärkt dargestellt.


Definition

Seit Jahren wird eine konsensfähige Definition der Anaphylaxie diskutiert. Nach Sampson ist Anaphylaxie eine (ernst zu nehmende) allergische Reaktion, die rasch beginnt und zum Tode führen kann [17]. Neben dieser sehr klaren, aber für die Klinik nicht brauchbaren Definition, bevorzugt die „American Academy of Allergy, Asthma and Immunology“ [17] auch eine auf Symptomen basierende Definition (Info 1). Hierzu sei der Hinweis erlaubt, dass abweichend davon in der neuen deutschen Leitlinie zur Anaphylaxie [15] eine generalisierte Urtikaria auch ohne weitere Symptomatik als Anaphylaxie Grad 1 definiert wird.

Eine anaphylaktische Reaktion führt meist nicht zum Tod des Patienten. Todesfälle nach Anaphylaxien können aber auftreten. So wurde 2003 der Todesfall eines 6-jährigen Mädchens publiziert, das auf der Straße kollaptisch gefunden und erfolglos reanimiert wurde [9]. Bei der Sektion wurde ein Bienenstachel auf dem Zungengrund identifiziert. Die postmortale Blutuntersuchung ergab einen Serum-IgE-Wert von 144 KU/l und spezifische IgE-Antikörper auf Biene und Wespe (2,22 KU/l bzw. 2,47 KU/l). Das Kind war an einer anaphylaktischen Reaktion aufgrund einer Bienengiftallergie gestorben.

kurzgefasst
Eine Anaphylaxie ist eine allergische Reaktion, die rasch beginnt und zum Tode führen kann.

Epidemiologie

Prävalenz

Angaben zur Prävalenz anaphylaktischer Reaktionen schwanken abhängig von Definition, Herkunft und Jahr der Erhebung beträchtlich. Daten aus dem Ausland nennen für Erwachsene eine Inzidenz von 8,4–21/100 000/Jahr [7,11,23] und postulieren einen 7-fachen Anstieg der Inzidenz zwischen 1990/91 und 2003/04 [3, 19].

Für Deutschland liefert das von Frau Prof. Worm 2006 gegründete Anaphylaxie-Register NORA (Network for Online-Registration of Anaphylaxis) erste Daten. Von Juli 2006 bis Juli 2007 wurden von 46 beteiligten Zentren (35 Erwachsenen-und 11 Kinderzentren) 236 Fälle gemeldet: 200 Anaphylaxien bei Erwachsenen und 36 bei Kindern (Abb. 1).


Auslöser von Anaphylaxien

Bei den 236 Fällen wurden Insektengifte am häufigsten, gefolgt von Lebensmitteln und Medikamenten als Auslöser angegeben. Danach folgten mit absteigender Häufigkeit „unbekannte Allergene“, die subkutane Immuntherapie (SCIT ) und Kombinationen von Auslösern (Abb. 2). Für fast ein Viertel der bei NORA im Einjahreszeitraumgemeldeten Anaphylaxien wurden Lebensmittel als Auslöser mitgeteilt, v.a. Lebensmittel-Kombinationen. Darauf folgten mit gleicher Häufigkeit Hülsenfrüchte und tierische Produkte, danach ebenfalls gleich häufig Obst und Gemüse, dann Baumnüsse, Erdnüsse und Gewürze. Kliniken und Praxen sind aufgefordert, Anaphylaxie-Fälle an NORA zu melden (www.anaphylaxie.
net).

Abb. 1 Im „Network for Online-Registration of Anaphylaxis“
(NORA) erfasste Anaphylaxie-Fälle von Juli 2006 bis Juli 2007 (nach NORA 2007).

Mehl et al. [6] befragten deutsche Kinderärzte. Sie sollten angeben, ob in den letzten Jahren in ihrer Praxis oder Klinik eine Anaphylaxie aufgetreten war, und deren Auslöser benennen. Von 6500 verschickten Fragebögen kamen nur 103 zur Auswertung. Trotz einer Rücklaufquote von unter 2% sollen die Ergebnisse hier kurz angeführt werden, da es keine andere aktuelle Untersuchung zur Epidemiologie der Anaphylaxie bei Kindern in Deutschland gibt. 57,3% der gemeldeten Anaphylaxie-Patienten hatten auf Nahrungsmittel reagiert. Mit 12,6% der Fälle folgten Insektenstiche knapp vor der Hyposensibilisierung mit 11,6%.

Medikamente waren bei den pädiatrischen Patienten mit 5,8% vertreten, „unbekannte Allergene“ mit 8,7%. Unter den Nahrungsmitteln (n =59) wurden bei Kindern Erdnüsse und Nüsse mit jeweils 20,3% (zusammen 40,6%) als Anaphylaxie-Auslöser am häufigsten angegeben. Es folgten Kuhmilch und Fisch (jeweils 7,8%), Hühnerei (3,9%) sowie mehrere sonstige Nahrungsmittelallergene, die zusammen 14,6% ausmachten.

Info1

Klinische Definition der Anaphylaxie (nach [17]). Anaphylaxie ist hoch wahrscheinlich, wenn eines der folgenden drei Kriterien erfüllt ist:

1. akuter Beginn mit Beteiligung von Haut oder/und Schleimhaut und mindestens einem der folgenden Symptome:
– Atemstörung (u.a. Dyspnoe, Giemen, Stridor, Zyanose)
– Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Endorganhypoperfusion (u.a. Kollaps, Synkope, Inkontinenz)

2. zwei oder mehr der folgenden Symptome rasch nach Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen
– Haut oder/und Schleimhaut (u.a. Urtikaria, Lippen-oder Zungenschwellung)
– Atemstörung
– Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Endorganhypoperfusion
    Perstierende gastrointestinale Symptome

3. Blutdruckabfall rasch nach Kontakt mit einem bekannten Allergen (> 30% Abfall)
Die meisten Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion auf Nahrungsmittel wissen, dass sie eine Nahrungsmittelallergie haben. Sie hatten zuvor schon mit einer Urtikaria auf ein Nahrungsmittel reagiert, das bei einer Allergiediagnostik als Allergen identifiziert worden war. Der Kontakt mit Nahrungsmittelallergenen ist oft schwer zu vermeiden. Dies zeigten von Hallett et al. [4]: 17 von 379 anaphylaktischen Reaktionen auf Nahrungsmittel wurden durch Küssen ausgelöst. In einer amerikanischen Auswertung [8] waren Nahrungsmittel, Arzneimittel (z.B. Penicillin, Röntgenkontrastmittel), Insektengift nach Insektenstichen und Latex häufigste Auslöser von Anaphylaxien.

Neben den Auslösern selbst können auch Triggerfaktoren wie Acetylsalicylsäure, Alkohol oder Anstrengung zum Entstehen einer Anaphylaxie beitragen.
Abb. 2 Auslöser der Anaphylaxie bei den im „Network for Online-Registration of Anaphylaxis“ (NORA) von Juli 2006 bis Juli 2007 gemeldeten 236 Fällen (nach NORA 2007). Nach einer Befragung bei Kinderärzten sind Nahrungsmittel die häufigsten Anaphylaxie-Auslöser bei Kindern (v.a. Erdnüsse und Nüsse). Häufigste Ursache für eine anaphylaktische Reaktion auf Nahrungsmittel ist die unbewusste Aufnahme von Nahrungsmitteln bei bekannter Nahrungsmittelallergie. Tödlich verlaufende Anaphylaxien

Die Ergebnisse von Sampson et al. [16] zu Auslösern anaphylaktischer Reaktionen durch Nahrungsmittel bei Kindern und Jugendlichen stimmen gut mit denjenigen der Erhebung von Mehl et al. [6] überein. Auch hier standen Nüsse (Hasel-, Cashew- und Walnuss) und Erdnüsse als Auslöser von 10 der 13 dokumentierten Anaphylaxien im Vordergrund. 2 wurden durch Milch und eine durch Hühnerei ausgelöst. 6 der 13 anaphylaktischen Reaktionen endeten tödlich, darunter 3 der 4 Erdnuss-Fälle, beide Cashewnuss-Fälle und der Hühnerei-Fall. Pumphrey [12] untersuchte 37 tödliche anaphylaktische Reaktionen auf Nahrungsmittel und fand ebenfalls Erdnüsse, Walnüsse und andere Nüsse als häufigste Auslöser (Tab. 1).

Nach der KIGGS-Studie [18], einem Kinder-Survey in Deutschland waren 40% der untersuchten 17 641 Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen 3 und 17 Jahren gegen mindestens ein Allergen sensibilisiert, 20% waren gegenüber Nahrungsmittelallergenen und 10,8% gegenüber Erdnussallergen.


3 3
Übersicht | Review article

Tab. 1 Auslöser tödlicher anaphylaktischer Reaktionen (nach [12]).

Erdnüsse 10/37 Meerestiere 3/37 Banane 1/37
Walnüsse 5/37 Hühnerei 1/37 Nektarine 1/37
andere Nüsse 10/37 Milch 2/37 Sonstige 4/37

kurzgefasst
Im Bereich der Nahrungsmittel sind Erdnüsse und Nüsse die häufigsten Auslöser tödlicher Anaphylaxien. Etwa 10% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland sind gegenüber Erdnussallergen sensibilisiert.
Wie häufig tödliche anaphylaktische Reaktionen absolut und in Relation zu nicht tödlichen Anaphylaxien auftreten, ist nicht bekannt.
Für den englischen Raum wurden 1 – 3 Todesfälle durch Anaphylaxien auf 1 Millionen Einwohner pro Jahr geschätzt [1, 5]. Auf Deutschland umgerechnet würde dies 80 bis 240 Todesfälle jährlich durch anaphylaktische Reaktionen bedeuten. Diese Zahlen können nur als grobe Orientierung dienen.

Die Todesursachen bei anaphylaktischen Reaktionen untersuchte Pumphrey [13]. Danach tritt der Tod jeweils in der Hälfte der Fälle durch Kreislaufversagen oder durch Atemstillstand ein. Bei Kindern und Jugendlichen droht eher ein Atemstillstand als ein Kreislaufversagen. Patienten mit Asthma sind besonders gefährdet, durch eine bronchiale Obstruktion zu Tode zu kommen, und gelten daher als Hochrisikogruppe.


Wo treten Anaphylaxien auf?

Bei der Sekundärprävention ist das Wissen um den Ort, wo anaphylaktische Reaktionen bevorzugt auftreten, von großem Interesse. Dazu lieferte die Befragung von Mehl et al. [6] Hinweise: Bei Kindern trat die Mehrzahl der 103 gemeldeten anaphylaktischen Reaktionen (58,3%) zu Hause auf. Nur 13,6% kamen in der Arztpraxis oder im Krankenhaus vor, wobei es sich in den meisten Fällen um anaphylaktische Reaktionen im Rahmen von Hyposensibilisierungen gehandelt haben dürfte. 9,7% kamen in der Schule bzw. im Kindergarten vor (Abb. 3). Kinder mit Anaphylaxien müssen demnach meistens zu Hause behandelt werden und befinden sich nur in seltenen Fällen in der Nähe von Ärzten, die mit der Anaphylaxie-Therapie vertraut sind.


Vorhersagemöglichkeiten

Anaphylaktische Reaktionen vorherzusagen, ist schwierig. Bei einer Insektengiftallergie ist nur die Aussage möglich, dass eine Anaphylaxie grundsätzlich droht. Allerdings gelingt es in den meisten Fällen, durch eine spezifische Immuntherapie das Anaphylaxierisiko zu minimieren. Bei der Nahrungsmittelallergie besteht die Möglichkeit der spezifischen Immuntherapie zurzeit noch nicht. Deshalb wären Kriterien hilfreich, die anzeigen, bei welchen Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion zu rechnen ist. In einer Untersuchung von Wensing et al. [22] wurden die minimalen Provokationsdosen (Schwellenwertkonzentrationen) von Patienten mit Erdnussallergien durch fraktionierte Provokationen ermittelt. Die Schwellenwertkonzentrationen von Patienten mit schwerem und leichtem Verlauf unterschieden sich zwar deutlich, bei den Patienten mit mäßiggradigem Verlauf ergab sich aber ein weiter Bereich der Überlappung. Auf diese Weise lässt sich

Abb. 3 Orte, wo anaphylaktische Reaktionen auftreten (nach [6]).  nicht sicher herausfinden, bei welchem Patient ein Risiko besteht, bei der nächsten Allergenexposition anaphylaktisch zu reagieren.

Therapie

Zur Therapie der Anaphylaxie wurde kürzlich eine S-2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), dem Ärzteverband Deutscher Allergologen (ÄDA) sowie der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU) veröffentlicht [15] Diese Leitlinie nimmt ausschließlich zur Akuttherapie der Anaphylaxie Stellung, so wie sie in Kliniken durchgeführt werden soll. Sie behandelt nicht die im folgenden beschriebene Indikation für ein Notfallset und die Frage, unter welchen Bedingungen das Notfallset eingesetzt werden muss. In den letzten Jahren wurde von dem Vorgehen abgerückt, bei einer anaphylaktischen Reaktion Glukokortikosteroide und H1Antihistaminika als „Erstlinien-Medikamente“ einzusetzen und danach erst zu entscheiden, ob Adrenalin angewendet werden soll. Da bei einer anaphylaktischen Reaktion aber immer eine Atemstörung  und/oder ein Kreislaufversagen drohen, soll Adrenalin, das auch einige Minuten bis zum Wirkeintritt benötigt, möglichst frühzeitig als erstes Medikament zum Einsatz kommen. Glukokortikosteroide bzw. H1-Antihistaminika erhält der Patient zusätzlich, um den weiteren Verlauf günstig zu beeinflussen. Die Therapieempfehlungen in diesem Abschnitt beziehen sich auf die eingangs angeführte amerikanische Definition [17].


kurzgefasst
Die Akuttherapie einer anaphylaktischen Reaktion besteht aus der Gabe von Adrenalin und Glukokortikosteroiden bzw. H1-Antihistaminika.


Notfallset

Die Therapie einer anaphylaktischen Reaktion, wenn sie nicht in der Klinik oder Arztpraxis auftritt, muss möglichst schnell durch den Patienten oder seine Angehörigen selbst erfolgen.


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Tab. 2 Adrenalin-Autoinjektoren zur intramuskulären Applikation bei Anaphylaxie.


Abb. 4 Entscheidungsfindung zur Verordnung eines Notfallsets.
7
Präparat (i.m.) Adrenalin (mg) Zulassung (Anaphylaxie)
Anapen 300® 0,3 Personen ab 30 kg Körpergewicht
Fastjekt® 0,23–0,37
Anapen 150® 0,15 Personen ab 15 kg Körpergewicht
Fastjekt Jr.® 0.15
Daher gilt die Ausstattung gefährdeter Patienten mit einem
Notfallset als unstrittige Maßnahme. Es enthält Adrenalin, ein
Glukokortikosteroid, ein H1-Antihistaminikum und ein inhalierbares
ß2-Sympathomimetikum.

Welcher Patient benötigt ein Notfallset? Wesentliche Aspekte der Entscheidungsfindung, welche Allergiepatienten ein Notfallset erhalten sollen, sind in Abb. 4 schematisch dargestellt. Entscheidend ist, ob das Allergen vermeidbar ist. Trifft dies zu, braucht der Patient in der Regel kein Notfallset. Außerhalb einer Klinik oder Arztpraxis vermeidbare Anaphylaxieauslöser sind z.B. Medikamente oder Latex. Auch Hühnereiweiß und Erdnuss zählen beim Säugling und Kleinkind grundsätzlich dazu. Eltern benötigen jedoch eine Ernährungsberatung und müssen mit der Vorgehensweise einverstanden sein. Falls ein Allergen nicht vermeidbar ist, entscheidet die bisherige Reaktionsweise des Patienten über die Indikation für ein Notfallset: Traten bisher keine systemischen, sondern nur lokale Reaktionen (z.B. Urtikaria, Lippen- und Zungenschwellung) nach Kontakt mit einem bekannten Allergen auf, braucht der Patient nicht zwingend ein Notfallset. Hat der Patient allerdings bereits eine systemische Reaktion im Sinne von Kreislauf- oder Atemproblemen erlebt, muss er mit einem Notfallset ausgestattet werden. Bei Asthmatikern, die als Hochrisikogruppe anzusehen sind, ist die Indikation für ein Notfallset großzügiger zu stellen. Wegen der Unwägbarkeiten im Zusammenhang mit dem Entstehen einer Anaphylaxie wurde gelegentlich vorgeschlagen, jedem Patienten ein Notfallset zu verschreiben, der eine allergische Reaktion gezeigt hat oder sensibilisiert ist. Ein solches Vorgehen ist nicht nur wegen der hohen Kosten, sondern auch wegen  der psychischen Belastung für den Patienten und dessen Familien nicht vertretbar. Insbesondere Kinder und Jugendliche müssen, wenn sie nicht zu Hause sind, den Adrenalin-Autoinjektor unter Umständen selbst verabreichen. Darüber hinaus sind Kindergarten und Schule gefragt. Ärzte müssen deshalb die Indikation für ein Notfallset auch unter dem Gesichtspunkt prüfen, ob der Patient und sein Umfeld mit der Verantwortung für die Selbstmedikation zurecht kommen.


kurzgefasst
Bei Asthmatikern ist die Indikation für ein Notfallset zur Akutbehandlung der Anaphylaxie großzügiger zu stellen. Ärzte müssen die Indikation für ein Notfallset unter dem  Gesichtspunkt prüfen, ob der Patient und sein Umfeld damit zurecht kommen. Maßnahmen im Zusammenhang mit der Verordnung Wenn einem Patienten ein Notfallset verordnet wird, muss er einen „Notfallanhänger“ oder einen Notfallpass erhalten. Notfallpässe für Anaphylaxie werden derzeit von den Fachgesellschaften entwickelt. Anhänger oder Pass enthalten alle notwendigen Angaben zu Anaphylaxieauslösern und zur individuellen Akuttherapie.
Die Notfallmedikation muss in alters- und körpergewichtsgerechter Applikationsform verschrieben werden. Unerlässlich ist es, den Patienten und sein Umfeld in der Anwendung der Notfallmedikation und gleichzeitig auch in der Vermeidung seiner Allergene zu schulen. Dabei muss das soziale Umfeld von Kindern und Jugendlichen, also insbesondere Kindergarten und Schule, in die Schulung mit einbezogen werden (Info 2).
Info 2 Maßnahmen bei der Verordnung eines Notfallsets
3Verschreiben eines „Notfallanhängers“/Anaphylaxiepasses
3Verschreiben der Notfallmedikation in alters- und körpergewichtsgerechter


Applikationsform

3 Patienten- und Elternschulung
3 Merkblatt für Kindergarten und Schule
Adrenalin Wichtigste Substanz im Notfallset bzw. bei der Akuttherapie einer anaphylaktischen Reaktion ist Adrenalin. Adrenalin sollte, außer im Krankenhaus, immer intramuskulär appliziert werden. Hierbei werden nach 8 Minuten maximale Blutspiegel  erreicht. Bei der früher bevorzugten subkutanen Applikation dauert es 34 Minuten, bis wirksame, Kreislauf stabilisierende Blutspiegel vorliegen [21]. Neuere Untersuchungen zur sublingualen Applikation zeigen im Tierversuch einen ähnlich schnellen Wirkungseintritt wie nach intramuskulärer Applikationen, so dass sich hier eine applikationsfreundlichere Therapieoption ankündigt [14]. Eine intravenöse Adrenalin-Gabe soll auch im Krankenhaus nur von erfahrenen Anwendern und unter Monitorkontrolle durchgeführt werden.

In Deutschland stehen zwei Präparate zur intramuskulären Applikationen von Adrenalin zur Verfügung: Anapen® und Fastjekt®. Beide Autoinjektoren werden in zwei Dosierungen mit je 0,3 mg für Personen ab 30 kg Körpergewicht (KG) und je 0,15 mg für Personen (bzw. Kinder) ab 15 kg KG angeboten und sind zur Behandlung der Anaphylaxie zugelassen (Tab. 2).


kurzgefasst
Die Dauer bis zu einer wirksamen, Kreislauf stabilisierenden Wirkung von Adrenalin hängt von seinem Applikationsweg ab: Nach subkutaner Applikation dauert es 34 Minuten (bei einer Anaphylaxie zu lange), nach intramuskulärer Applikation 8 Minuten und nach intravenöser Applikation 1 Minute.
Die empfohlene Adrenalin-Dosis für die intramuskuläre Gabe ist 0,01 mg/kg KG. Wegen der erst ab 15 kg KG zugelassenen Autoinjektoren, ist die Therapie von Kindern mit geringerem Körpergewicht problematisch, da es kein Fertigset für die intramuskuläre Applikation in dieser Gewichtsklasse gibt. Bei Kindern mit einem


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Körpergewicht von 10–15 kg sollte sicherheitshalber eine kardiologische Untersuchung zum Ausschluss einer erhöhten Gefährdung für potentiell fatale Adrenalin-Nebenwirkungen (Rhythmusstörungen, Kardiomyopathie) durchgeführt und nach Aufklärung und schriftlichem Einverständnis der Eltern ein Autoinjektor mit 0,15 mg Adrenalin ab ca. 10 kg KG verordnet werden.

Bei allen Kindern unter 10 kg KG müssen die Eltern die entsprechende Menge Adrenalin aus Ampullen in Spritzen aufziehen, was schwierig ist. Daher sollte bei diesen Kindern die Allergenvermeidung im Vordergrund stehen und eine Notfallmedikation nur denjenigen verordnet werden, bei denen die Vermeidung nicht zuverlässig garantiert werden kann.

Das Präparat Infectokrupp® zur inhalativen Anwendung von Adrenalin (0,2 mg/Hub) ist für die Therapie der Anaphylaxie nicht zugelassen. Die Bioverfügbarkeit des Adrenalins bei inhalativer Applikation ist so gering, dass die inhalierte Dosis das 10-Fache der intramuskulären Dosis betragen müsste [20]. Daher ist diese Applikationsweise für die Anwendung bei einer Anaphylaxie ungeeignet.

Probleme der Selbstmedikation mit Adrenalin betreffen die Über- und die Unterdosierung sowie die fehlende Sicherheit im Umgang mit dem Notfallset. Eine Überdosierung kann zu Arrhythmien, einem Lungenödem und auch einer Hirnblutung (bei Hypertonikern und Diabetikern) führen. Das häufigste Problem ist eine Ischämie der Koronargefäße, welche die Patienten als Schmerzen empfinden. Bei zu geringer Dosierung des Adrenalins wird die notwendige Kreislauf stabilisierende Wirkung möglicherweise nicht, oder nur kurzfristig erreicht. So ist zu überlegen, ob ein schwerer Patient zwei bis drei Autoinjektoren im Notfallset haben muss, um eine adäquate Wirkdosis zu erreichen.

Sicherer Umgang mit dem Notfallset Patient bzw. Eltern müssen wissen, unter welchen klar definierten Bedingungen sie den Autoinjektor anwenden sollen. Sie müssen die Applikationsweise genau kennen und unter Anleitung (evtl. mehrfach) geübt haben. Selbst Ärzte haben Schwierigkeiten im richtigen Umgang mit den Injektoren. Leiter von Allergiezentren wussten vor einer entsprechenden Schulung nur zu 20%, dass zunächst die Kappe von dem Injektor entfernt werden muss; nach der Schulung machten es 90% richtig, ein Jahr später nur noch 70%. Dass der Injektor nach Applikation in den Oberschenkel noch über 10 Sekunden gehalten werden muss, bis das Medikament vollständig abgeben ist, wussten vor der Schulung nur 20%, direkt nach der Schulung 80% und nach einem Jahr nur noch 30% [10].

kurzgefasst
Patienten benötigen eine ausführliche und wiederholte Schulung im richtigen Umgang mit ihrem Notfallset. Ein großes Problem ist die fehlende Verfügbarkeit der Medikation zum Zeitpunkt des tatsächlichen Notfalls. Etwa die Hälfte der Patienten, denen ein Notfallset verordnet wurde, hat es bei Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion nicht verfügbar. Auch dieser Punkt muss mehrfach gegenüber den Patienten bzw. Eltern angesprochen werden (Info 3). Aber nicht nur die fehlende

Tab. 3 Dosierungen für H1-Antihistaminika und Glukokortikosteroide sowie ß2-Sympathomimetikum (nach Indikationsstellung für Notfallset)

Verfügbarkeit ist ein Problem, denn auch wenn das Notfallset bei einer anaphylaktischen Reaktion griffbereit ist, wird es in etwa 70% der Fälle nicht angewendet [2].
H1-Antihistaminika


Alter Dimetinden (Fenistil®) Cetirizin
0–3 Jahre 10 Tr. 10 Tr. oder 5 ml
3–6 Jahre 15 Tr. 15 Tr. od. 10 ml od. 1/2 Tbl.
6–13 Jahre 20 Tr. oder 1 Drg. 1 Tbl.
>13 Jahre 40 Tr. oder 2 Drg. 2 Tbl.
Glukokortikosteroide (verzögerter Wirkungseintritt)


Alter
0–3 Jahre Betamethason (Celestamine N 0,5 liquidum®) 0,5 mg/kg KG oder 100 mg Predniso(lo)n rektal
3–6 Jahre Betamethason (Celestamine N 0,5 liquidum®) 0,5 mg/kg KG
6–13 Jahre Prednisolon (Decortin H) 5–10 mg/kg KG
>13 Jahre Prednisolon (Decortin H) 4 Tbl. à 50 mg


ß2-Sympathomimetikum (bei Asthma)
z.B. Salbutamol als Autohaler (2– 6 Applikationen)
Drg. = Dragee, KG = Körpergewicht, Tbl. = Tablette, Tr. = Tropfen
Info 3 Aspekte der fehlenden Sicherheit im Umgang mit dem Notfallset


3Einsatzzeitpunkt nicht klar definiert
3Falsche Applikationsweise
3Haltbarkeit abgelaufen
3Notfallset bei Anaphylaxie nicht dabei


Antihistaminika, Glukokortikosteroide und ß2-Sympathomimetika Unter den H1-Antihistaminika sind nur die Wirkstoffe Dimetinden (Fenistil®) mit einem maximalen Wirkspiegel nach ca. 2 Stunden und Clemastin (Tavegil®) jeweils zur intravenösen  Verabreichung zur Behandlung der Anaphylaxie zugelassen;
orale H1-Antihistaminika sind nicht zugelassen. Das Antihistaminikum Cetirizin, das maximale Wirkspiegel bereits nach 1,0 ± 0,5 h erreicht, ist also nicht zur Behandlung der Anaphylaxie zugelassen, jedoch zur Therapie einer Urtikaria. Bei einer Anaphylaxie werden H1-Antihistaminika zur günstigen Beeinflussung der Spätreaktion eingesetzt. Tab. 3 enthält die Dosierungen der H1-Antihistaminika und Glukokortikosteroide , die bei Anaphylaxien angewendet werden. Als ß2-Sympathomimetikum, das insbesondere bei Patienten mit Asthma erforderlich ist, wird ein Salbutamol-Autoinhaler empfohlen, bei dem die Patienten den Wirkstoff atemzuggesteuert einatmen. Alle Nofallsets sollten ein inhalierbares ß2-Sympathomimetikum enthalten.


Schulung

Dem Patienten und Personen aus seiner Umgebung müssen die Vermeidungsstrategien für die betreffenden Allergene vermittelt werden. Nahrungsmittelallergiker benötigen eine professionelle Ernährungsberatung, v.a. im Hinblick auf versteckte Allergene. Für die Patienten und ihre Familien ist es häufig schwierig zu entscheiden, bei welchem Symptom welches Notfallmedikament eingesetzt werden soll. Sie müssen verstehen, dass die Anwendung der Medikamente von früheren Reaktionen, den

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aktuellen Symptomen, der einwirkenden Allergendosis und von Begleiterkrankungen (z.B. Asthma bronchiale) abhängt. Außerdem muss die fehlerfreie Applikation der Medikamente vermittelt und geübt werden (Info 4).

Info 4 Elemente der Patientenschulung bei drohender Anaphylaxie
3Vermeidungsstrategie erklären (versteckte Nahrungsmittel)
3Indikationen für den Einsatz der Medikamente erklären/
Einsatz abhängig von
– Vorerfahrungen (frühere Reaktionen)
– eingenommener Dosis des Allergens
– Begleiterkrankungen (Asthma)
3Applikation der Medikamente erklären und üben
– immer Adrenalin bei Anaphylaxie: Atemnot, Kreislauf-
oder Bewusstseinsbeeinträchtigung, anschließend sofort
Notarzt anrufen
– H1-Antihistaminika (und Glukokortikosteroide)
– ß2-Sympathomimetikum (Atemnot, Asthma)
Merkblatt für Schule und Kindergarten

Der Umgang mit anaphylaxiegefährdeten Kindern in Schulen und Kindergärten ist in Deutschland nicht gelöst. Das „Sabrina’s Law“ in Kanada verpflichtet alle Lehrer und Erzieher, im Umgang mit anaphylaktischen Reaktionen geschult zu sein, entsprechende Notfallmedikamente zu bevorraten und im Falle einer Anaphylaxie auch zu verabreichen. Das Gesetz geht zurück auf die 13-jährige Sabrina Shannon aus Pembroke, die in der Schulkantine ohne ihr Wissen kuhmilchproteinhaltiges Essen zu sich nahm, und bei bekannter  Kuhmilchallergie an einer anaphylaktischen Reaktion starb. In Deutschland sind weder Lehrer noch Erzieher verpflichtet, einem Kind lebensnotwendige Medikamente zu verabreichen. Hier müssen sich die Fachgesellschaften für eine Gesetzesänderung stark machen.

Vom Präventions- und Informationsnetzwerk Allergie/Asthma (PINA) (www.pina-infoline.de/aktion_schule/index.htm) ist in Zusammenarbeit mit den pädiatrischen Fachgesellschaften ein „Notfallplan bei allergischem Schock (Anaphylaxie)“ veröffentlicht worden, den Kinder und Jugendliche in Kindergarten und Schule mit sich führen sollten. Er enthält neben dem Namen des Patienten die Auslöser sowie die Dosis und die empfohlene Art der Verabreichung des Notfallmedikaments, außerdem den Notruf des Rettungsdienstes und die Telefonnummer eines im Notfall erreichbaren Arztes. Manche Lehrer finden sich mittlerweile nach Unterschrift der Eltern und des Arztes auch bereit, im individuellen Fall die Notfallmedikamente einzusetzen bzw. das Kind oder den Jugendlichen dabei zu unterstützen.

kurzgefasst
Ein Notfallset zu verordnen, reicht nicht aus. Die Patienten, ihre Angehörigen und eventuell auch ihre Lehrer müssen wissen, wann und wie sie es anwenden.


Fazit

Die Anaphylaxie betrifft definitionsgemäß meist zwei Organsysteme. Sie ist lebensbedrohlich und nicht vorhersehbar. Im Notfallset enthalten sind Adrenalin in Form eines Autoinjektors (anwendbar ab etwa 10 kg KG), ein Antihistaminikum, ein Glukokortikoid und ein Salbutamol-Autohaler. Schulung ist unabdingbar und beinhaltet die Vermittlung von Vermeidungsstrategien, von Indikation und Applikationsweise der Notfallmedikamente, aber auch die Information der Umgebung inklusive Kindergarten und Schule.


Konsequenz für Klinik und Praxis

3Die Häufigkeit von Anaphylaxien hat in den letzten Jahren zugenommen.
3Asthmatiker (Hochrisikogruppe hinsichtlich anaphylaktischen Reaktion) sollten ein Notfallset besitzen. 3Als erstes Medikament bei einer anaphylaktischen Reaktion wird Adrenalin (im Notfallset zur i.m. Applikation) verabreicht. 3Patienten benötigen eine ausführliche und wiederholte Schulung zu Vermeidungsstrategien, zur Indikation und zur richtigen Applikation der Medikamente in ihrem Notfallset. Autorenerklärung: Der Autor erhielt im Rahmen der Entstehung des Supplements ein Vortragshonorar der UCB-Gruppe.

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