Die Diagnosestellung einer Sinusitis im Kindesalter wird sehr uneinheitlich getroffen [3]. Die Schwierigkeiten in der Diagnostik beginnen häufig damit, dass eine Eigenanamnese nicht möglich ist und man auf die Fremdanamnese meist der Eltern des Kindes angewiesen ist. Die klinische Untersuchung, einschließlich Ultraschalluntersuchung, ist häufig schwierig oder nur sehr eingeschränkt möglich. Auch Röntgenaufnahmen sind häufig nicht anzufertigen oder durch Verwackelung in ihrem Ergebnis unbrauchbar. Eine Computertomographie kann meist nur in Sedierung oder Narkose durchgeführt werden. Häufig bleiben für die Diagnostik also nur die Fremdanamnese und die durch flüchtige Einblicke bei der Untersuchung gewonnenen Erkenntnisse [8].

In Abhängigkeit vom Alter des Kindes entwickeln sich infektiöse oder entzündliche Erkrankungen der Nasennebenhöhlen sonstiger Ursache unterschiedlich. Hierzu ist die Kenntnis der Entwicklung der Nasennebenhöhlen erforderlich.

Entwicklung der Nasennebenhöhlen

Die Kieferhöhle ist bereits bei der Geburt vorhanden. Ihr Boden liegt etwa auf der Höhe des Ansatzes der unteren Muschel in der lateralen Nasenwand. Sie wächst im Laufe der Zeit und vergrößert sich besonders während des Zahnwechsels. Im 8. Lebensjahr liegt ihr Boden etwa in Höhe des Nasenbodens. Ihre endgültige Größe erreicht sie aber erst im Erwachsenenalter. Infektiöse Kieferhöhlenerkrankungen kommen in jedem Alter vor, sind jedoch vor Ende des 2. Lebensjahres eher ungewöhnlich [4].

Auch die Ethmoidalzellen sind bereits bei der Geburt vorhanden. Es handelt sich hier um ein System mehrerer kleiner lufthaltiger Zellen, die durch dünne knöcherne Septen getrennt sind. Sie erreichen ihre endgültige Größe etwa im Alter von 14 Jahren. Im Alter von ca. 7 Jahren erreicht die Pneumatisation die Grenzen des Siebbeines Richtung Stirnbein, Keilbein und Nasenmuscheln. Auch die Sinusitis ethmoidalis wird bei Kindern unter 2 Jahren relativ selten beobachtet.

Die Stirnhöhle entwickelt sich im Os frontale ab dem 2. Lebensjahr. Auf Röntgenbildern wird sie selten vor dem 5. Lebensjahr erkennbar. Klinische Symptome von Seiten der Stirnhöhle treten in der Regel erst ab dem 6. Lebensjahr auf.

Die Keilbeinhöhle entwickelt sich durch Pneumatisation des Keilbeinkörpers etwa ab dem 4.-5. Lebensjahr. Auf Röntgenbildern wird sie etwa ab dem 8. Lebensjahr erkennbar und erreicht ihre endgültige Größe im Erwachsenenalter. Eine Sinusitis sphenoidalis wird selten vor ca. dem 8. Lebensjahr beobachtet werden.

Klinik und Diagnostik der akuten Sinusitis

Bei Kindern sind die Symptome einer Sinusitis ähnlich wie bei Erwachsenen. Häufig geht der eigentlichen Sinusitis eine akute Rhinitis voraus, die länger als 10 Tage andauert oder die schwerer als üblich erscheint. Es kommt zu mehr oder weniger eitrigen Sekretabsonderungen aus den Nasenostien und in den Nasenrachen. Dieses Symptom wird in über 80% der Fälle von akuten Sinusitiden angegeben. Auch Husten kann in etwa 50% der Fälle bei Kindern ein Symptom einer Sinusitis sein [5]. Kopfschmerzen werden in etwa 20-30% angegeben, mäßig erhöhte Temperaturen finden sich in 30-50%. Bei Kindern mit einer akuten Sinusitis tritt in bis zu 40% gleichzeitig eine Otitis media auf.

Diagnostik

Durch die Untersuchungen soll einerseits der durch die Anamnese gewonnene Verdacht auf eine Sinusitis bestätigt werden. Andererseits sollen prädisponierende Faktoren für eine Sinusitis und andere Ursachen der Symptome erkannt werden. Die Rhinoskopie gibt Hinweise auf den Grad der nasalen Obstruktion und auf Nasenmuschelhyperplasien, außerdem kann pathologisches Sekret erkannt und ggfls. für die mikrobiologische Untersuchung gewonnen werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, daß die Nasenschleimhaut bereits physiologischer Weise ein Keimspektrum mit potentiell pathogenen Bakterien aufweist.

Tabelle: Normalflora der Nasenschleimhaut

Die Rhinoskopie erlaubt außerdem die Erkennung lokaler prädisponierender Faktoren wie einer Nasenseptumdeviation, einer Choanalatresie, von Fremdkörpern oder Obstruktionen des Nasenrachens durch hyperplastische Adenoide. In seltenen Fällen wird durch die Rhinoskopie ein Tumor der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen oder des Nasenrachenraumes als Ursache der sinusitischen Symptomatik aufgedeckt. Auch Erkrankungen der Zähne müssen ausgeschlossen werden. Bei rezidivierenden akuten oder chronischen Sinusitiden müssen auch systemische prädisponierende Faktoren differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Hierzu zählen Allergien, Aspirinintoleranz und Immunmangelsyndrome. Weiterhin auszuschließen sind das Kartagenersyndrom und die zystische Fibrose [7]. Immer sollte bei Kindern differentialdiagnostisch an das Vorliegen einer Hypertrophie der Tonsilla pharyngea gedacht werden. Obwohl nicht bewiesen ist, dass eine adenoide Hypertrophie eine Sinusitis verursacht, haben viele Kinder mit Hypertrophie der Adenoide die gleichen klinischen Symptome wie bei Rhinosinusitis.

Pathophysiologie und Mikrobiologie

Der erste Schritt in der Entstehung einer Sinusitis ist der Verschluß des Ostiums und die dadurch entstehende Blockade der Nebenhöhlenventilation. Der negative Druck in der Höhle, der Sekretaufstau und die gestörte ziliare Clearance erlauben das Einwandern von Keimen aus der Nasenhaupthöhle in die Nasennebenhöhle. Als auslösend für eine akute Sinusitis wird häufig ein viraler Infekt des oberen Respirationstraktes angesehen. Zu den Viren, die aus den Sekreten von Nasennebenhöhlen, Nase und Nasopharynx von Kindern und Erwachsenen mit akuten Sinusitiden isoliert werden konnten, zählen RSV-Viren (Respiratory Syncytial Various), Rhinoviren, Parainfluenzaviren, Influenzaviren und Adenoviren [4,6,10]. Wahrscheinlich könnten Viren als Ursache von Sinusitiden häufiger isoliert werden, wenn die Erregergewinnung früher im klinischen Verlauf durchgeführt würde.

Die häufigsten bakteriellen Erreger akuter kindlicher Sinusitiden sind Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (20-25%) und Branhamella (Moraxella) catarrhalis (20%). Wichtig ist, daß sowohl Haemophilus influenzae als auch Moraxella catarrhalis fakultativ ß-Laktamase-bildende Keime sind und damit gegen Amoxicillin resistent sind. Seltene Keime bei akuten Sinusitiden können Streptococcus pyogenis, Staphylococcus aureus sowie Enterobakteriaceae sein. Staphylokokken, anaerobe Keime und Pseudomonas species kommen dagegen bei chronischen Sinusitiden häufiger vor [1,2] (s. u.).

Tabelle: Mikrobielle Erreger von akuten präklinisch erworbenen Sinusitiden

Chronische Sinusitis

Die chronische Sinusitis ist gekennzeichnet durch andauernde enzündliche Schwellungszustände der Nasen- und –nebenhöhlenschleimhäute (> 3 Monate/Jahr oder mehr als 3 akute Sinusitiden/Jahr). Die chronische Sinusitis kommt mit und ohne Polyposis vor. Chronische Sinusitiden haben ein anderes Keimspektrum als akute Sinusitiden. Es findet sich ein polymikrobielles Keimspektrum, häufig Anaerobier (Bacteroides, Peptostreptokokken, Fusobakterien) und Enterobacter sowie Pseudomonas.

Ursächlich kommt häufig eine unzureichend behandelte akute Sinusitis in Frage.

Ursächlich sind in der überwiegenden Zahl der Fälle Engstellen im Bereich der sog. "osteomeatalen Einheit" im Bereich der lateralen Nasenwand (Einmündungsbereich der Ostien von Kiefer-/Stirnhöhle und vorderen Siebbeinzellen) mit nachfolgendem Sekretstau und Belüftungsstörungen der abhängigen Nebenhöhlen. Auch dentogen übergeleitete Infektionen, Pilzinfektionen, Allergien (hpts. perenniale Rhinitis allergika), ziliare Dyskinesien u.w. Ursachen sind beteiligt. An Symptomen finden sich oftmals eine Nasenatmungsbehinderung, chronischer Kopfschmerz (meist als Druckgefühl, evtl. Druckschmerz geschildert) im Bereich der Kiefer- und Stirnhöhlen, "zwischen, hinter den Augen", aber auch parieto-okzipitale Cephalgien (Keilbeinhöhle), eine Riechstörung und retronasaler Schleimfluß. Konzentrationsstörungen und Leistungsschwäche (Schule) sind ebenfalls häufig anzutreffen.

Bei der Untersuchung der Nase findet sich z. T. zähes oder gelbliches Sekret, manchmal breitbasig im Ostienbereich aufsitzende Nasenpolypen, im der Röntgenaufnahme der NNH Verschattungen und manchmal ein vermehrte Sklerosierung. Die Ultraschalluntersuchung zeigt typischerweise eine Schleimhautschwellung mit Schallüberleitung im Bereich der Kiefer-, Stirnhöhle und evtl. der Siebbeinzellen. Die Computertomographie der NNH zeigt weichteildichte Verschattungen.

Literaturverzeichnis

1)     Brook I: Bacteriologic features of chronic sinusitis in children. JAMA 246: 967-969, 1981

2)     Brook I: Bacteriology and treatment of chronic otitis media. Laryngoscope 89. 1129-1134, 1979

3)     Businco L, Fione L, Frediani T, et al.: Clinical and therapeutic aspects of sinusitis in children with bronchial asthma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 3: 287, 1981

4)     Evans RD Jr, Sydnor JB, Moore WEC, et al.: Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 293: 735-739, 1975

5)     Holinger LD: Chronic cough in infants and children. Laryngoscope 96: 316, 1986

6)     Muntz HR, Lusk RP: Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic  sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 179-181, 1991

7)     Parsons DS: Sinusitis and cystic fibrosis. In Lusk RP (ed): Pediatric Sinusitis: New York, Raven Press, 1992

8)     Siegel JD: Diagnosis and management of acute sinusitis in children. Pediatr Infect Dis 6: 95, 1987

9)     Wald ER: Acute sinusitis and orbital complications in children. Am J Otolaryngol 4: 424, 1983

10) Wald ER, Reilly JS, Casselbrant MC, et al.: Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: A comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 104: 297-302, 1984

Bildgebende Verfahren

Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen geben Auskunft über Schleimhautschwellungen, zystische Veränderungen oder Sekretansammlungen.

Wichtigste Aufnahme ist die okzipito-mentale Aufnahme, die auch als Übersichtsaufnahme der Nasennebenhöhlen bezeichnet wird . Die Siebbeinzellen können in okzipito-nasalen oder okzipito-frontalen Aufnahmen besser beurteilt werden.

Computertomographische Aufnahmen werden benötigt, wenn der Verdacht auf Komplikationen besteht. In der Diagnostik chronischer beziehungsweise chronisch rezidivierender Erkrankungen der Nasennebenhöhlen sind sie zudem unerläßlich für die Abklärung entzündlicher Schleimhautschwellungen im Bereich der lateralen Nasenwand und des Infundibulum ethmoidale (s.o.). 

Die Ultraschalldiagnostik kann ohne jede Strahlenbelastung beliebig häufig durchgeführt werden und bietet daher ideale Voraussetzungen für die Verlaufskontrolle in der Therapie. Es werden zwei verschiedene Ultraschallverfahren, das A-Mode- und B-Mode-Verfahren, durchgeführt. Das A-Mode-Verfahren (Amplituden-modus) ist ein eindimensionales Verfahren, bei dem die Echoamplitude in Entfernung vom Schallkopf analysiert wird. Durch Veränderung der Schallkopfposition, -richtung und Verstärkung ist es möglich, den gesamten Nebenhöhleninhalt zu untersuchen. Es ist ein preiswertes Untersuchungsverfahren. Vergleichende Studien über die diagnostische Aussagekraft der Sonographie der Nasennebenhöhlen und anderer diagnostischer Verfahren haben eine globale Übereinstimmung der Befunde von über 90 % ergeben.

Für die Ultraschalldiagnostik ist die Kenntnis der Tiefe und Ausdehnung der Nasennebenhöhlen Voraussetzung. Diese ist altersabhängig. Beim Erwachsenen beträgt die Tiefe der Kieferhöhle, gemessen von der Hautoberfläche, ca. 4 bis 5 cm, die der Stirnhöhle ca. 2 bis 3 cm. Bedingt durch den Luftgehalt, entziehen sich gesunde Nasennebenhöhlen der Beurteilung durch die Sonographie. Typischerweise findet man im Bereich der Schleimhaut der Nasennebenhöhlenvorderwand ein Vorderwandecho. Es entspricht dem Übergang von Knochen/Schleimhaut zur Luft in der Nebenhöhle. An dieser Grenzschicht kommt es zu einer Totalreflektion der Schallwellen. Ein pathologischer Inhalt der Nebenhöhlen (Sekret, Schleimhautschwellung) führt zu einer Weiterleitung der Schallwellen mit Darstellung der Grenzschicht an der Nebenhöhlenhinterwand.

Für die B-Mode-Sonographie (B = brightness = Helligkeit) der NNH sind Schallköpfe mit Frequenzen zwischen 5 MHz und 7,5 MHz geeignet . Dabei sollten Sektorscanner oder "Small-Parts" -Linearschallköpfe benutzt werden. Vorteil der B-Bild-Untersuchung ist die zweidimensionale Darstellung, die die topographisch-anatomische Orientierung im Untersuchungsgebiet gegenüber der A-Scan-Sonographie erleichtert.

Die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung bezüglich entzündlicher Erkrankungen der Keilbeinhöhle ist gering. Diese können gelegentlich vom geübten Untersucher medial und posterior der Orbitaspitze erkannt werden, wenn Schallüberleitung durch eine Miterkrankung der hinteren Siebbeinzellen ermöglicht wird.

Literatur

1)     Gianoli G, Mann W, Miller R. 1992.  B-mode ultrasonography of the paranasal sinuses compared with CT findings. Otolaryngol Head Neck Surg 107:713-20.

2)     Kay NJ, Sitia RN, Stone J. 1984.  Relevance of conventional radiography in indicating maxillary antral lavage.  Ann Otol Rhinol Laryngol  93:37-.

3)     Mann W.  1976. Die Ultraschalldiagnostik der NNH-Erkrankungen mit A- und B-Scan.  Laryngol.Rhinol. 55:48-53.

4)     Mann W.  1979. Diagnostic ultrasonography in paranasal sinus disease. A 5-years review. ORL 41:168-74.

5)     Mann W.  1989. Ultraschalldiagnostik. Arch.Otorhinolaryngol. (Suppl. I):71-98.

6)     Revonta M. 1980.  Ultrasound in the diagnosis of maxillary and frontal sinusitis. Acta Otolaryngol 370 (Suppl):1-.

7)     Rohr AS, Spector SL, Siegel SC, et al. 1986.  Correlation between A-mode ultrasound radiography in the diagnosis of maxillary sinusitis.  J Allergy Clin Immunol  78:58-

Phytotherapie bei kindlicher Sinusitis

Die Phytotherapie ist ein integrierter Bestandteil der klassischen Pharmakotherapie.

Der Wirknachweis von Phytopharmaka kann auf dieselbe Art und Weise erfolgen wie für synthetische Verbindungen.

Eine Vielzahl von Präparaten, die heute insbesondere als Atemwegstherapeutika verwendet werden, basiert auf pflanzlichen Wirkstoffen und wurden zunächst als Phytopharmaka angewendet, bevor die synthetische Herstellung gelang. In der Therapie der kindlichen Sinusitis haben Phytopharmaka einen festen Stellenwert.

An Therapieprinzipien stehen unterschiedliche Aspekte im Vordergrund. Abhängig vom Krankheitsbild sollten diese Substanzen wirken:

- antibiotisch/bakteriostatisch - schleimhautabschwellend

- antiphlogistisch/antiinflammatorisch - analgetisch

- sekretolytisch/sekretomotorisch- ggfls. immunmodulierend- ggfls. antitussiv- ggfls. expektorierendIn der Behandlung von Atemwegsinfektionen sind Phytopharmaka seit langer Zeit etabliert:

Ätherische Öle (Cineol, Menthol, Pinen u.a.) wirken sekretolytisch, z. T. auch bakteriostatisch, und werden als Inhalativa bei Atemwegsinfekten häufig eingesetzt. Aufgrund guter enteraler Resorption ist eine Substanz (Myrtol: Gelomyrtol) auch für die orale Applikation zugelassen.Saponine (Hederae folium, Primulae radix, Saponariae rubra radix, Polygalae radix u.a.) stehen als Expectorantien zur Verfügung. Bromelain wirkt antiphlogistisch, antiinflammatorisch und schleimhautabschwellend.

Mucilaginosa (z.B. Althaeae radix, Lichen islandicus, Plantago lanc. herba u.a.) wirken als Schleimbildner antitussiv bei unproduktivem Husten.

Immunstimulantien (Echinacea purpura herba, E. pallida radix, Kombinationspräparate) werden insbesondere bei chronisch rezidivierenden Infektionen empfohlen. Es existieren zahlreiche Kombinationspräparate. Zum Teil ist deren Zusammensetzung sinnvoll und wissenschaftlich gesichert (z. B. Sinupret), z. T. jedoch auch wissenschaftlich nicht nachvollziehbar ohne belegte Wirksamkeit gegenüber den Indikationsansprüchen.